ALLUCE VALGO

L'INTERVENTO

L'indicazione al trattamento chirurgico dell'alluce valgo viene solitamente data per problematiche dolorose a carico della testa del I metatarso (borsiti, callosità), che rendono assai difficoltosa la calzabilità della scarpa, quando il trattamento conservativo si è dimostrato insufficiente.
Inoltre vi è indicazione chirurgica in caso di comparsa di disturbi a carico delle dita laterali: callosità dolorose plantari (a livello delle teste metatarsali) o dorsali, con deformità ad artiglio delle dita.

In questo caso, se il trattamento chirurgico viene eseguito precocemente, la sola procedura a carico dell'alluce sara sufficiente a risolvere i sintomi a carico delle dita laterali; in caso contrario dovranno essere associate procedure chirurgiche anche sui raggi laterali.

Non esiste una sola tecnica chirurgica per la correzione dell'alluce valgo. II chirurgo si orienta tra le numerose tecniche disponibili (oltre 120) ad individuare quella più idonea in base alia gravità della deformità e alle esigenze del paziente. Presso questa struttura viene attualmente utilizzata I'osteotomia distale del primo metatarso nelle sue varie espressioni (PDO - SERI - De Prado), stabilizzata con vite e/o placca o filo di Kirschner, in quanto ritenuta più idonea nel trattamento della patologia.

Con "osteotomia distale" s'intende la sezione del primo metatarso in prossimità dell'impianto dell'alluce e la traslazione dell'insieme alluce /testa metatarsale verso il II dito. Si viene così a creare un "disallineamento" a livello della parte distale dell'alluce, che sarà tanto maggiore quanto maggiore è la deformità da correggere, fino ad una superficie di contatto dei segmenti ossei osteotomizzati, inizialmente minima.

Il paziente viene ricoverato in day surgery (operato la mattina e dimesso il pomeriggio) e può concedere carico immediato al piede operato (senza uso di stampelle) mediante l'uso di calzatura dedicata a suola piatta e rigida (tipo Post-op) per i primi 30 giorni quindi sandalo (tipo Valgostop).

Nelle settimane successive all'intervento si assisterà alla progressiva formazione di callo osseo che colmerà il difetto. L'osteotomia può essere eseguita attraverso un piccolo accesso (tecnica percutanea). Qualora fosse necessario asportare parte della testa metatarsale esuberante, I'incisione viene leggermente allargata. Nelle deformità molto gravi e di lunga data, in cui l'articolazione dell'alluce è molto dislocata, può essere necessario detendere parte dei tessuti molli retratti adiacenti all'articolazione (capo falangeo dell'abduttore dell'alluce), per consentirne una adeguata correzione; questo viene fatto attraverso un ulteriore piccolo accesso chirurgico tra 1° e 2° dito. Talora, data la gravità della deformità, può rendere necessaria anche una correzione a livello della falange basale dell'alluce, con una osteotomia percutanea (OPF).

Una volta osteotomizzato l'osso, questo deve essere mantenuto in posizione di correzione per consentire la formazione del callo osseo. I sistemi di stabilizzazione sono molteplici:
• filo metallico di 2,2 mm di diarnetro (filo di Kirschner), che attraverso un punto di entrata laterale all'unghia dell'alluce, viene fatto avanzare fino alla base del metatarso (PDO - SERI);
• viti cannulate in titanio;
• nessuna sintesi: la stabilità è garantita dalla particolare tecnica mini-invasiva dell'osteotomia, che coinvolge in modo del tutto trascurabile le parti molli e la capsula articolare, e dalla successiva contenzione con bendaggio embricato (De Prado).

L'intervento viene eseguito in anestesia locale o spinale a seconda dei casi; la dimissione avviene generalmente in giornata, salvo controindicazioni specifiche.
L'alluce valgo è frequentemente associato a deformità dei raggi laterali (dita ad artiglio e metatarsalgia da sovraccarico) che, qualora siano sintomatiche, devono essere trattate contestualmente alla deformità dell'alluce.
In caso di dita in griffe o ad artiglio, quando cioè si ha una deformità strutturata in flessione dell'articolazione interfalangea prossimale, le tecniche proposte possono essere:

• semiartrodesi: attraverso un'incisione sul dorso dell'articolazione interessata (che puo consentire anche l'asportazione della callosità quando presente), si asporta una piccola parte
dell'osso, in modo tale da ottenere I'estensione del dito; in qualche caso vengono anche sezionati i tendini flessori. II dito perderà buona parte dell' articolarità, ma rimarrà esteso e la sua
rigidita non compromettera in alcun modo la capacita di deambulazione. Questo tipo di tecnica richiede la stabilizzazione del dito interessato, con un filo di Kirschner per circa 30 gg.
• tenotomia percutanea dei tendini flessori ed estensori, con possibile capsulotomia, spesso associata ad osteotomia percutanea della falange basale del dito interessato. In questo caso non è necessaria una stabilizzazione, ma solamente il mantenimento della correzione con Steri-strip e bendaggio embricato.

Per il trattamento delle metatarsalgie o in presenza di lussazione metatarso-falangea, è necessario "scaricare" le pressioni sotto la testa del metatarso interessato, per ripristinare una corretta distribuzione del carico e riallineare I'articolazione. Le tecniche proposte sono:

• tecnica aperta (Weil-Jimenez): attraverso un'incisione sul dorso del piede centrata sul metatarso da trattare, si esegue un'osteotomia alia base della testa metatarsale con asportazione di un cuneo dorsale di pochi millimetri di osso, ripristinando cosi un corretto allineamento articolare; richiede la stabilizzazione con un filo di Kirschner per 30 gg circa.

• osteotomia obliqua percutanea con mini-accesso a livello dei colli metatarsali; non è necessaria in questo caso la stabilizzazione con un filo di Kirschner. Data la mancanza di fissazione rigida e la possibility di dislocazione non controllata delle teste, l'osteotomia solitamente deve essere eseguita su più raggi (2°, 3° e 4°), in modo che all'assunzione del carico le teste metatarsali ritrovino tutte insieme la loro posizione ottimale, con corretta distribuzione del carico.

• osteotomie prossimali dell'osso metatarsale senza successiva sintesi: l'osso così sezionato, ma lasciato libero, sotto l'effetto del carico, trova una nuova collocazione e qui andrà incontro a consolidazione, permettendo una più corretta distribuzione del carico nel piede.

Tutte le procedure chirurgiche descritte possono essere variamente associate nello stesso intervento chirurgico.
Alla fine dell'intervento il piede viene medicato con l'alluce in posizione di ipercorrezione, utilizzando bende elastiche, che rendono rimmobilizzazione semirigida e che vengono sostituite solo da personale sanitario, secondo scadenze prefissate.

POSSIBILI COMPLICANZE

Durante l'intervento chirurgico:
Nonostante la massima cura ed attenzione da parte del chirurgo, in corso d'intervento si possono presentare delle complicazioni. Queste vengono solitamente identificate e risolte immediatamente senza compromettere le possibilità di successo terapeutico. Fra queste sono possibili:
• danni ai tessuti molli circostanti (es. tendini e muscoli);
• lesioni ai nervi che possono provocare, nonostante la riparazione chirurgica, disturbi permanenti di tipo sensitivo (ad es. la perdita di sensibilità di un'area cutanea). Lesioni nervose possono talvolta
essere dovute a compressione, conseguente allo specifico posizionamento che il paziente deve assumere durante l'intervento; i disturbi conseguenti ad una compressione nervosa sono nella
grande maggioranza dei casi transitori;
• lesioni cutanee provocate da sostanze disinfettanti e/o dall'uso dell'elettrobisturi;
• rottura dello strumentario.

FASE POST-OPERATORIA DOMICILIARE

II paziente può concedere il carico sul piede operato senza le stampelle, indipendentemente da quante dita sono state operate, indossando un'apposita calzatura post-operatoria a suola piatta e rigida. L'uso di una calza comoda è necessaria per la protezione della medicazione.

La fasciatura non deve mai essere bagnata, modificata o asportata. Soprattutto nei primi giorni dopo l'intervento, l'arto deve essere mantenuto tendenzialmente in posizione elevata, per evitare la comparsa di eccessiva tumefazione (un po' di gonfiore ed ematoma del piede e delle dita sono comunque normali).
Vanno assunte la terapia antibiotica e antitrombotica come specificate nella lettera di dimissione. Si raccomanda inoltre di assumere gli antidolorifici indicati non appena compare un po' di dolore (soprattutto nei primi giorni dopo l'intervento).

Le medicazioni vengono rinnovate secondo una tempistica stabilita dal chirurgo, fino alla rimozione del o dei fili di Kirschner 30-35 giorni dopo l'intervento. Dopo la rimozione dei mezzi di sintesi viene nuovamente applicato un bendaggio semirigido per altri 8-15 giorni.
Una volta rimosso definitivamente il bendaggio è fondamentale eseguire tempestivamente un ciclo di fisiochinesiterapia per il recupero articolare dell'alluce, con esercizi sia attivi che passivi. E' opportune nelle prime fasi affidarsi a centri riabilitativi per seguire un programma specifico di recupero. Viene inoltre consigliato in questa fase, l'uso di un sandalo medicale, opportunamente conformato per questo tipo d'intervento, provvisto di soletta di sostegno della volta plantare e scarico delle teste metatarsali, con mantenimento dinamico dell'allineamento dell'alluce operato (es. calzatura Valgostop ®).

Dopo circa 3-4 mesi dall'intervento, deve essere effettuata una visita di controllo ambulatoriale dal chirurgo operatore, con una radiografia recente del piede operato, eseguita sotto carico, per verificare il processo di guarigione della o delle osteotomie e il recupero dell'articolarità. Salvo diversa indicazione del curante, non è necessario eseguire controlli radiografici prima del periodo indicato, in quanto il processo riparativo risulterebbe ancora incompleto.

POSSIBILI COMPLICANZE

Nei post-operatorio:
• marcato e persistente gonfiore del piede:
è una complicanza minore che si risolve generalmente con applicazione di ghiaccio e maggiore riposo, mantenendo l'arto in posizione elevata;

• flebotrombosi della gamba:
è una occlusione di una delle vene della gamba che si manifesta con importante gonfiore doloroso della gamba stessa e del piede. Se non trattata questa patologia può causare una embolia polmonare per il distacco di una parte del trombo (si manifesta con dolore toracico, difficoltà respiratoria e tosse). Per minimizzare i rischi di tali evenienze deve essere assunta una profilassi con eparina a basso peso molecolare nei post-operatorio;

• ritardo di cicatrizzazione della ferita:
può dipendere da alterazioni della circolazione locale e presentare diverse forme di gravità clinica, da semplici discromie con ipertrofia della cicatrice, fino a vere e proprie piaghe con necrosi dei tessuti. Tale complicanza è favorita da patologie generali preesistenti (quali il diabete, le vasculopatie periferiche, ecc.) e anche dal fumo;

• ritardo o mancata consolidazione:
dell'osteotomia: può essere causa di dolore persistente e richiedere nel tempo un successivo intervento chirurgico; generalmente si verifica in caso d'infezione o traumi avvenuti durante la formazione del callo osseo. I ritardi di consolidazione si verificano nei circa 10% dei casi e sono possibili soprattutto nei casi di importanti traslazioni della testa metatarsale; tuttavia nella grandissima maggioranza dei casi arrivano a completa guarigione entro i 2 anni, senza trattamenti specifici, tanto che le mancate consolidazioni oltre i 2 anni (pseudoartrosi) rappresentano il 2 per 1000 del totale;

• infezione:
può interessare solo la ferita e i tessuti molli circostanti o arrivare al tessuto osseo. Più spesso si tratta di infezioni superficiali, risolvibili con terapia antibiotica e medicazioni accurate, ma nei casi piu gravi può essere necessario un nuovo intervento chirurgico di pulizia locale; le infezioni più profonde sono spesso causa di ritardata o mancata consolidazione dell'osteotomia;

• perdita della correzione con parziale recidiva della deformità:
indipendentemente dalla tecnica chirurgica utilizzata, il mantenimento della correzione è condizionato anche dalle qualità meccaniche dei tessuti molli periarticolari; in relazione all'età o ad altri fattori costituzionali e/o locali, non si può escludere un parziale cedimento futuro di tali tessuti con tendenza ad una recidiva del valgismo dell'alluce;

• perdita della correzione con dislocazione della testa dorsalmente o plantarmente:
questo è possibile anche dopo interventi correttamente eseguiti, per micromovimenti della testa osteotomizzata prima che questa arrivi a completa consolidazione. Le motivazioni sono analoghe ai casi di recidiva della deformità in valgo;

• perdita parziale di mobilità della prima metatarso-falangea:
la migliore prevenzione è un'intensa e precoce mobilizzazione dell'alluce alla rimozione del bendaggio; in qualche caso però la perdita di articolarità può verificarsi anche nonostante un intenso programma riabilitativo e in caso di dolore e difficoltà di deambulazione è possibile dover reintervenire chirurgicamente per asportare le aderenze cicatriziali neoformate, solitamente con un intervento artroscopico, che permette di ottenere un soddisfacente recupero articolare;

• sovraccarico delle teste metatarsali laterali:

possibile in caso di eccessivo accorciamento del primo raggio o dislocazione dorsale della testa metatarsale; anche il mancato recupero dell'articolarità dell'alluce, costringendo ad un'andatura sul bordo esterno del piede, tende a sovraccaricare in modo doloroso i raggi laterali. Da tenere presente che l'accorciamento del primo raggio può verificarsi in fase di consolidazione dell'osteotomia, nonostante I'intervento sia stato correttamente eseguito;

• precoce mobilizzazione dei mezzi di sintesi impiegati:
(talvolta con scivolamento all'esterno dei fili metallici utilizzati): può essere causa di dolore e rendere necessarie manovre di riposizionamento.

QUANDO CONTATTARE IL CHIRURGO:

• Improvviso gonfiore con forte dolore, senso di tensione o pulsazione del piede
• Se compare febbre oltre 38°C
• Se le dita del piede e la caviglia diventano molto scure e perdono sensibilità
• In caso di sanguinamento delle ferite con imbibizione della medicazione (una piccola quantita di sangue sulla fasciatura è normale)
• Cefalea e/o nausea persistente.